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Piste Vincent Depussay

Suivi prise de licence

Suivi prise de licence

Choix type inscription Nom Numéro de licence Date de naissance Adresse de messagerie Téléphone Address Discipline principale pratiquée Choix licence Droit de piste J'accepte et j'appliquerai le règlement intérieur  Consentement Consentement Montant total a été payé Entry Date Entry ID User IP
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
pierre

Nom de famille
paul

02/01/2024 xav.lec@hotmail.com 02 03 01 05 01 Rue
10 grande rue

Ville
paris

Code postal
200

1/10 Thermique Licence nationale jeune Droit de piste famille checked checked 97 € 09/11/2024 15:21 15 128.78.26.116
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
Emmanuel

Nom de famille
Lebrefonchel

29/10/1976 mimishashalolo@gmail.fr 06 27 72 23 23 Rue
141 avenue jean jaures

Ville
Mezidon

Code postal
14270

1/8 Thermique Licence ligue adulte Droit de piste famille checked checked 111 € 06/11/2024 20:36 14 88.170.170.239
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
xa

Nom de famille
le

04/02/2024 xav.lec@hotmail.com 06 95 07 05 18 Rue
2 rue des fleurs

Ville
cesny les sources

Code postal
14220

1/10 Thermique Licence nationale adulte Droit de piste famille checked checked 128 € 05/11/2024 18:46 13 128.78.26.116
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
xavier

Nom de famille
lecoq

04/03/2025 xav.lec@hotmail.com 06 95 07 05 18 Rue
2 rue des fleurs

Ville
cesny les sources

Code postal
14220

1/8 Thermique Licence loisir Droit de piste individuel checked checked 74 € 05/11/2024 18:42 12 128.78.26.116
Je veux juste un droit de piste Prénom
Mattis

Nom de famille
Lecoq

testn1 mattis142006@hotmail.com 07 81 79 28 46 1/8 Thermique Droit de piste individuel checked checked 50 € 05/11/2024 18:37 11 212.195.246.234
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
Mattis

Nom de famille
Lecoq

09/04/2006 mattis142006@hotmail.com 07 81 79 28 46 Rue
2 rue des fleurs

Ville
Cesny-les-sources

Code postal
14220

1/8 Electrique Licence loisir Droit de piste individuel checked checked 74 € 05/11/2024 18:32 10 212.195.246.234
Je veux une licence et un droit de piste Prénom
pierre

Nom de famille
paul

02/04/2023 xav.lec@hotmail.com 06 95 07 05 18 Rue
2 rue des fleurs

Ville
Cesny les sources

Code postal
14220

1/5 Thermique Licence loisir Droit de piste famille checked checked 94 € 05/11/2024 18:23 9 128.78.26.116
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